Medicalクリニック

サービスご利用申し込みフォーム

お申込フォームにご入力いただく前に、当社の個人情報の利用目的等が記載されている以下の「お客さまから取得した個人情報の取扱いについて」を必ずお読みください。

上記の内容に同意いただけた場合、以下にチェックの上、お申込フォームにお進みください。
チェックが無い場合、お申込フォームにご記入いただくことはできません。

プライバシーポリシー

ご機関名(必須)
(正式名称でご記入ください)
漢字 ※全角で入力
フリガナ ※全角で入力
医師名
(フルネームでご記入ください)
漢字 ※全角で入力
フリガナ ※全角で入力
所在地(必須) 郵便番号
都道府県
市区町村・番地
その他
(マンション名など)
電話(必須) ※英数半角
FAX ※英数半角
ご担当者名(必須) 漢字
フリガナ
ご担当者連絡先 TEL(必須) ※英数半角
FAX ※英数半角
E-mailアドレス
(必須)
※英数半角
希望ユーザID(必須)
(ホームページ作成画面にログインするときに使用します)
第一希望
※英数半角20文字以内(大文字・小文字を区別します)
例)healthclick
第二希望
※英数半角20文字以内(大文字・小文字を区別します)
例)healthclick
希望URL(必須) 第一希望 http://hp.health.ne.jp/
※英数半角20文字以内(大文字・小文字を区別します)
例)http://hp.health.ne.jp/healthclick
第二希望 http://hp.health.ne.jp/
※英数半角20文字以内(大文字・小文字を区別します)
例)http://hp.health.ne.jp/healthclick

■お申し込みについて
  • ※お申し込みに際し、お客様に入力していただいた情報は、株式会社ヘルスクリック(以後当社)が、当社プライバシーポリシーに従って取扱います。
  • ※皆様の応募データの送信経路上のセキュリティ確保のために、暗号化してデータを送信する方式(SSL)を採用しております。